Sk.ru предлагает вниманию читателей специально написанную для сайта статью Дмитрия Сычева, д.м.н., профессора, заведующего Кафедрой клинической фармакологии и терапии РМАПО, лауреата премии Правительства РФ в области науки и техники, национального координатора и члена исполнительного комитета Европейской ассоциации клинических фармакологов и фармакотерапевтов (EACPT).
250 лет назад Вольтер писал: «Врачи раздают лекарства, о которых знают немного, чтобы вылечить болезни, о которых знают ещё меньше, тем людям, о которых не знают ничего». С тех пор прошло много времени, и мы с вами видим, что те 12-15 минут, которые в настоящее время отводятся на осмотр врача одного больного, фактически, возвращают нас во времена Вольтера, но, тем не менее, врачи выписывают лекарства пациентам.
Фармакологическое мышление у постели больного
Клиническая фармакология в Российской Федерации, вернее, в Советском Союзе, появилась благодаря академику АМН СССР Борису Евгеньевичу Вотчал, который руководил кафедрой клинической фармакологии в Центральном институте усовершенствования врачей. Он придумал и проводил цикл усовершенствования для врачей по клинической фармакологии, и он говорил, что клиническая фармакология - это формирование фармакологического мышления у постели больного. Одним из первых курсантов этого цикла был основатель и заведующий кафедры клинической фармакологии Первого медицинского университета, академик РАН Владимир Григорьевич Кукес. Вотчал является автором первой книги по клинической фармакологии на русском языке - «Очерки клинической фармакологии».
Дмитрий Сычев. Фото Sk.ru
Таким образом, клиническая фармакология – это дисциплина, изучающая все аспекты взаимодействия между лекарством и человеком. С чем мы вошли в XXI век в плане фармакологии, фармации, фармацевтики? У нас есть много лекарств, у нас есть доказательная медицина и это, конечно, большие достижения. С другой стороны, если посмотреть на динамику, характеризующую количество зарегистрированных в РФ лекарств, то она не вызовет оптимизма. В данный момент у нас зарегистрировано около 20 000 лекарственных препаратов. Нужно ли нам такое количество лекарственных препаратов, все ли они полезны для наших пациентов, все ли они жизненно необходимы, имеют доказательную базу эффективности? К тому же большая часть - это воспроизведенные или генерические препараты.
Итак, у нас есть много лекарств, у нас есть доказательная медицина, которая появилась относительно недавно, в 90-х годах, и термин «доказательная медицина трактуется как «добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного». Профессор Дэвид Сакетт был основателем доказательной медицины, и в его определении, приведенном выше, есть слабое звено – слово «лучшее». Кто будет определять лучшее или худшее данное клиническое исследование? Эксперты, профессиональные сообщества, ассоциации - российские, зарубежные? Именно эти ассоциации готовят клинические руководства, которые основаны на результатах клинических исследований, и в этих рекомендациях для врачей формулируются правила диагностики болезней, назначения лекарственных средств и так далее. Соответственно, есть руководства /рекомендации по лечению бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и так далее. Наш Минздрав с помощью профессиональных сообществ уже создаёт собственные клинические рекомендации и выкладывает их на сайте электронной медицинской библиотеки; они созданы по единому образу и подобию и также содержат рекомендации, сформулированные на основе результатов клинических исследований т.н. разработаны на основе принципов доказательной медицины.
Врачи лечат не тем и не от того
Таким образом, у нас есть много препаратов, и есть доказательная медицина, следовательно, казалось бы, врачи должны уметь грамотно распоряжаться тем и другим; тем не менее, эта иллюзия исчезает сразу же после просмотра топ-20 препаратов, наиболее часто покупаемых в РФ. Половина из этих препаратов имеет либо слабую доказательную базу эффективности, либо вообще её не имеет. А теперь давайте сопоставим этот список с наиболее часто встречающимися заболеваниями в РФ. Самая частая причина заболеваемости в России – это различные респираторные инфекции, однако, рассматривая эти заболевания и лекарственные препараты, предназначенные для их лечения через призму доказательной базы, мы приходим к выводу, что лечат врачи не тем и не от того.
Как мы лечим лекарственными препаратами, что происходит с лекарственными препаратами, когда мы их назначаем нашим пациентам? Ответ на этот вопрос даёт так называемый терапевтический лекарственный мониторинг, с помощью которого мы можем контролировать концентрацию препаратов в плазме крови. Приведу данные результатов исследования профессора В.А. Батурина из Ставрополя, который занимается терапевтическим лекарственным мониторингом противоэпилептических препаратов. Фактически профессор Батурин мониторирует следующее: находится ли концентрация назначаемого противоэпилептического препарата в терапевтическом диапазоне концентраций или нет. И оказывается, что значительное число пациентов не укладывается в терапевтический диапазон – либо ниже уровня, либо выше уровня. То есть мы, назначая лекарство, надеемся, что его концентрация будет соответствовать терапевтическому диапазону, однако она, зачастую, так и не достигается.
Кроме того существуют проблемы небезопасной фармакотерапии. Особенно наглядно это прослеживается в тех странах, где хорошо налажена система мониторинга нежелательных побочных реакций - фармаконадзор. В США регистрируется около 2 млн нежелательных побочных реакций, из них 240 тысяч заканчиваются летальным исходом. При этом очень частой причиной гибели пациентов, летальный исход которых детерминирован побочной реакцией от лекарственного средства, является вовсе не анафилактический шок, как многие считают, а кровотечения.
Группы риска
Группами риска развития побочных реакций являются «крайние» возрастные категории – это старики и дети. В частности, у детей наиболее частые причины, обуславливающие развитие неблагоприятных побочных реакций, - это неправильное, некорректное применение лекарственных препаратов, то есть назначение препаратов без имеющихся на то показаний, без учета противопоказаний, без должного расчета режима дозирования.
Почему же возникает такая ситуация?
Во-первых, на российском рынке, к сожалению, зачастую встречаются подделки лекарственных препаратов. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый десятый препарат, который мы видим на рынке в России, является контрафактом или фальсификатом (источник - интернет-портал «Лекарства для жизни»).
Во-вторых, наш рынок заполонен генериками, иногда обладающими сомнительными эффективностью и безопасностью, несмотря на то, что они проходят ряд исследований, в том числе, исследований на биоэквивалентность. Существует ряд критериев биоэквивалентности, под которыми понимается отклонение фармакокинетического параметра биодоступности от среднего где-то на 80-125% . Для препаратов с узким терапевтическим диапазоном это может иметь критическое значение.
К сожалению, в нашей стране нет такого инструмента, оценивающего качество генериков, как так называемая оранжевая книга, «Orange book», в которой собирается информация о степени эквивалентности генериков между собой и, разумеется, в сравнении с оригинальным препаратом. В том числе, в книге содержится информация о терапевтической эквивалентности. Данный параметр не является обязательным, однако во многих странах проводятся исследования терапевтической эквивалентности, а не просто фармакокинетической, для того, чтобы получить большую, скажем так, градуировку в «Оранжевой книге» и, соответственно для того, чтобы повысить конкурентоспособность данного препарата.
Полипрагмазия, или фармагеддон
В-третьих, сложившаяся ситуация в современной фармакотерапии связана с тем, что зачастую врачи не учитывают индивидуальные особенности пациентов, хотя все пациенты разные, и они по-разному отвечают не терапию одним и тем же препаратом. Доказательная медицина даёт нам некое усредненное представление об эффективности и безопасности препарата, которое соответствует критериям включения или исключения из того или иного мультицентрового исследования, в том время как, повторюсь, все пациенты индивидуальны и, соответственно профиль эффективности и безопасности будет значительно различаться для каждого из них. Ответ на фармакотерапию у того или иного пациента зависит от разных факторов, в том числе, от генетических, которые, по разным мнениям, могут предопределять большую или меньшую половину ответов.
Под «ответами» подразумеваются эффективность, резистентность и развитие неблагоприятных побочных реакций. Важным фактором развития индивидуального ответа на лекарства является межлекарственное взаимодействие и полипрагмазия. Полипрагмазия – это, как говорил академик Е.М. Тереев, - экология сегодняшнего дня. Загляните в свои домашние аптечки, и вы поймёте, что такое «полипрагмазия», или «фармагеддон».
Таким образом, полипрагмазия – это излишнее, необоснованное назначение большого количества лекарственных средств. Следствием полипрагмазии может явиться развитие побочных реакций, развитие резистентности и, в конечном счете, удорожание лечения. Каждый врач должен помнить о различных видах взаимодействия лекарственных средств. Существует три основных вида взаимодействия лекарственных средств – фармацевтический, фармакокинетический и фармакодинамический. Первый из них возникает при банальном смешивание нескольких препаратов, что обусловлено, как правило, ошибками среднего медицинского персонала или самого пациента, который недостаточно тщательно соблюдает данные ему рекомендации по применению лекарственных средств.
Второй вид взаимодействия связан с изменением концентрации лекарственного средства, когда один препарат вмешивается в действие другого препарата; например, одновременный приём кларитромицина и симвастатина увеличивает риск развития миопатии.
И третий вид обусловлен тем, что один препарат увеличивает риск развития нежелательных побочных реакций другого препарата или происходит так называемое взаимное увеличение рисков, если вы, например, одновременно назначаете антикоагулянты и антиагреганты, когда увеличивается риск развития кровотечений.
Ещё одним фактором, обуславливающим «экологию сегодняшнего дня», является то, что все врачи, как правило, узко специализированы, и один и тот же пациент наблюдается сразу у нескольких докторов, каждый из которых делает назначения в соответствии со своим профилем, зачастую, не интересуясь о том, что больной уже принимает или принимал раннее.
Не навреди
Что же делать лечащему врачу, чтобы избежать подобных ситуаций? Во-первых, помнить о том, что у нас есть инструкция, в которой имеется раздел «взаимодействие». Кроме того, необходимо учитывать назначения других специалистов при формировании собственных назначений для пациента. Также необходимо помнить, что с лекарствами взаимодействуют не только лекарства, но и пища, биологически активные добавки, которые сегодня активно рекламируются СМИ, и, соответственно, довольно широко распространены. И, конечно же, лечащий врач должен пытаться уменьшить количество лекарственных препаратов в листке назначения пациента.
У каждого лекарственного препарата есть инструкция, но много ли врачей, которые читают её от начала до конца? Да, зачастую, врач знакомится с разделами «показания», «режим дозирования», реже - «противопоказания», возможно, с побочными эффектами. Но далеко не все внимательно вчитываются в разделы «фармакодинамика» и «фармакокинетика». Между тем именно в подобных разделах фармкомпании пытаются предупредить врача о тех или иных нюансах действия препарата. Однако если врач некомпетентен и не может понять того, что там написано, это вполне может закончиться большими неприятностями как для самого врача, так и, в первую очередь, для пациента.
Межлекарственное взаимодействие можно прогнозировать с помощью специальных программ. Так, например, есть приложение MedScape, сформированное на основе инструкций FDA. Кроме того, чтобы персонализировано подходить к назначению препаратов, разработаны довольно простые в обращении системы электронных лекарственных назначений, электронные истории болезни, в которые уже встроены модули поддержки принятия решений, автоматически предупреждающие врача о том или ином возможном нежелательном взаимодействии назначаемых препаратов.
Впрочем, следует заметить, что у данных систем также есть ряд недостатков, над которыми в данный момент работают специалисты.
Министерство здравоохранения нашей страны старается не отставать от современных тенденций, и еще 1 марта 2013 года на сайте Минздрава РФ появилось сообщение о создании федерального сервиса «Взаимодействие лекарственных средств». Надеюсь, что с течением времени, по окончании всех модернизирующих процедур, мы получим работающую систему, которая окажется полезной врачам и, соответственно, пациентам.
Карточный домик
Для пожилых пациентов проблема применения лекарств – особая тема, потому что когда мы ведём пожилого пациента с мультиморбидностью, все его назначения выглядят, как карточный домик, для которого любое некорректное назначение может закончиться разрушением, влекущим за собой отрицательные последствия для пациента и лечащего врача. Кроме того для пожилых пациентов очень характерна ситуация, которая в клинико-фармакологической литературе называется «фармакологическими каскадами», когда один назначенный препарат рождает проблему, которую необходимо купировать назначением другого препарата и так далее, по нарастающей.
В Америке с 1991 года идёт кампания, призванная решить проблему полипрагмазии, хотя бы у геронтологической категории пациентов. Так, доктор Марк Бирс с 1991 года разрабатывает критерии потенциально не рекомендованных препаратов для пожилых пациентов. Исходя из этих критериев, создана некая классификация, включающая ряд препаратов, которые больным после 65 лет приносят не пользу, а заведомый вред; это препараты, которые не рекомендованы геронтологическим пациентам вообще. Также данная классификация включает препараты, которые допускаются, но только в определенных клинических ситуациях (они применяются в условиях повышенного контроля критериев эффективности и безопасности).
Использование этих критериев позволяет реально улучшить качество фармакотерапии. Так, существует множество исследований, доказывающих, что применение препаратов из группы «не рекомендованных» четко ассоциировано с тем, что больные чаще попадают в больницу и не только по поводу побочных реакций, но и по поводу обострения сопутствующих заболеваний. В критерии Бирса, помимо классификации препаратов, включены уровни доказательности, в зависимости от которых присваивается и уровень рекомендации. Например, в одну из категорий классификации Бирса включены такие препараты, как димедрол и другие антигистаминные препараты 1 поколения. Казалось бы, препараты хорошие, надёжные, дешевые, хорошо купируют аллергические реакции, проверенные, однако при этом препараты обладают антихолинергическим действием и вызывают седацию. Многие врачи скажут: «Ну и хорошо, что в этом такого?». Но давайте вспомним, для кого эти критерии были разработаны. Седация для пожилого пациента – это снижение когнитивных функций памяти и внимания, так что применение таких препаратов для пожилых пациентов сопряжено, например, с высочайшим риском стать участником дорожно-транспортного происшествия или с такой серьёзной для пожилых пациентов проблемой, как падение.
Что означает падение для пожилого пациента? Для нас с вами падение – это совершенно непримечательное событие, которые, как правило, ничем кроме синяков и ссадин не сопровождается, в то время как для пожилого пациента падение может закончиться летальным исходом и, зачастую, вовсе не из-за непосредственных результатов падения, а из-за отдаленных последствий, индуцированных падением. Среди них – пневмонии, тромбоз лёгочных артерий и другие фатальные вещи. Сегодня борьба с падениями пожилых людей выходит на один уровень, например, с борьбой с внутрибольничными инфекциями.
О пользе здравого смысла
Также существует специальный справочник, который включает сведения об индексе антихолинергической нагрузки, или «антихолинергического бремени». Критерии Бирса и ряд других критериев, разработанных для пожилых пациентов, – это лишь вершина айсберга тех критериев, которые следовало бы для пожилых пациентов учитывать.
Хотел бы обратить внимание на то, что эти простые методы оптимизации фармакотерапии у пожилых приносят колоссальный успех. В одном израильском доме престарелых использовалась определенная схема борьбы пациентов с полипрагмазией. Схема эта очень проста. Доктора пересматривали лист назначений в соответствии со следующими параметрами:
1. смотрели, а есть ли показания к использованию тех или иных препаратов;
2. есть ли противопоказания, обусловленные возрастом пациента;
3. есть ли доказательная база эффективности препарата у пожилых пациентов.
Данный алгоритм использовали в отношении пациентов старше 80 лет. Существовало две группы таких пациентов: в одной из них алгоритм применялся, в другой - нет. По окончании исследования были проанализированы два показателя – смертность и частота попадания в блок интенсивной терапии. Исследователям удалось получить очень интересные результаты. В группе, где алгоритм не применялся, 45% пациентов погибли, при этом смертность в основной группе составила 21%. Из вышесказанного следует, что такой элементарный алгоритм, основанный на принципах доказательной медицины и, по сути дела, здравого смысла уменьшает риск гибели пожилых пациентов в 2 раза. Представьте, что моя статья была бы о том, что я изобрёл новый лекарственный препарат, уменьшающий смертность среди геронтологических пациентов в 2 раза. Вероятно, после такой статьи мне бы вручили Нобелевскую премию.
Персонализированная медицина является одним из инструментов оптимизации фармакотерапии, наряду с теми инструментами, которые упоминались выше. Сейчас под персонализированной медициной понимают некие новые технологии, в том числе, геномику, транскриптомику, метаболомику, протеомику и так далее, основываясь на результатах внедрения которых можно было бы спрогнозировать эффекты от лекарственных средств, нежелательные побочные реакции и так далее. Точного определения для понятия «персонализированная медицина» не существует. Если произвести обзор статей, в которых исследователи пытались дать дефиниции данному слову (таких публикаций около семисот), окажется, что персонализированная медицина – это некие данные, биомаркеры, на основании которых мы можем стратифицировать пациента и в зависимости от полученных данных исследований подобрать пациенту тот или иной препарат в той или иной дозе.
Подбирая препараты индивидуально в соответствии с конкретными особенностями конкретного пациента, мы получаем нужный фармакотерапевтический ответ – улучшение качества жизни и продление жизни.
Рассмотрим это на примере артериальной гипертонии (АГ) в соответствии с так называемой реактивной моделью. Существует 6 классов препаратов, предназначенных для лечения АГ. Так, зачастую, для того, чтобы добиться эффекта, пациенту необходимо сменить несколько препаратов, назначать различные вариации дозировок. Персонифицированная медицина в идеале исключает так называемый «момент поиска» и потраченное на него время, которое может стоить пациенту жизни; она сразу же позволяет сделать правильный выбор в соответствии с генетическими особенностями пациента.
Вместо рецептора генотип
Таким образом, персонифицированная медицина должна дать нам такой инструмент, с помощью которого мы могли бы диагностировать болезнь и, с помощью, другого теста помочь подобрать нужный препарат в нужной дозировке для каждого конкретного пациента, а значит быстрее диагностировать болезнь, быстрее остановить прогрессирование патологического процесса. Так, родилась доктрина 3 «П» медицина – персонализированная, предиктивная, профилактическая;, 4 «П» медицина, 5 «П» медицина…
Сейчас также популярна партисипативная медицина, характеризуемая активным участием человека в профилактике и лечении собственных заболеваний. О биомаркерах сейчас пишут даже регуляторы. Так, недавно была издана книга, в которой указано, как изучать биомаркеры для того, чтобы внедрять их в клиническую практику, и каким образом их можно валидировать.
Фармакогенетические биомаркеры - самые близкие к клинической практике биомаркеры, потому что они понятны врачам, которые подбирают препарат в зависимости от генетических особенностей пациента. Фармакогенетика, основоположниками которой являются Арно Мотульский, Фридрих Вогель и Вернер Калоу, как раз изучает эти фармакогенетические особенности, влияющие на фармакотерапевтический ответ. Такая информация нужна, поскольку она позволяет прогнозировать возможные межлекарственные взаимодействия.
Существует методическое руководство, которое разъясняет особенности данных технологий, в ней также представлено так называемое дерево принятия решений, которое разъясняет, как на основании исследований метаболизма препарата in vitro принимать решения о том, что нужно изучать препарат in vivo, в плане его влияния на систему изоферментов цитохрома p450 или в плане изучения того, является ли данный препарат субстратом, ингибитором или индуктором. Соблюдение данных методических руководств является необходимостью, поскольку FDA не зарегистрирует новый лекарственный препарат, если для него неизвестны пути всасывания, распределения, метаболизма и выведения; не зарегистрирует, пока не будет выяснено, является ли препарат субстратом, ингибитором или индуктором изофермента цитохромоа Р-450 или p гликопротеина и транспортёром органических анионов и катионов. Таким образом, фармакогенетический тест – это выявление конкретных генотипов по однонуклеотидным полиморфизмам (генотипирование пациентов), ассоциированным с изменением фармакологического ответа.
Это делается в основном с помощью различных вариантов ПЦР (речь идет о клинической практике), биоматериал при этом может быть любым (слюна, кровь, буккальный эпителий и т.д.). Существует такая идея, что скоро вместо рецептора мы будем предъявлять провизору генотип. Сейчас это звучит несколько наивно, но, кто знает, может, в будущем действительно будет так…
Сегодня фармакогенетические исследования активно применяют в клинических исследованиях. Так, существует несколько позиций в FDA и в EMEA, которые регламентируют использование фармакогенетических тестов в проведении клинических исследований. При этом фармакогенетические тесты могут применяться на всех фазах клинических исследований, с I по III фазы, когда есть какой-то маркер, биомаркер, генетический маркер, которые являются критериями включения и обуславливают ведение конкретных пациентов, имеющих их.
Также возможно рандомизированное исследование, когда одной группе пациентов назначают лечение, основанное на результатах фармакогенетических исследований, а второй группе - стандартное лечение. Приведу пример такого исследования. Больные с острым коронарным синдромом, нуждающиеся в серьёзной терапии с помощью или комбинации клопидогрела с аспирином или альтернативным препаратом празугрелем. Группу пациентов рандомизируют, и первая группа получает стандартное лечение, а второй группе проводят генотипирование, исходя из результатов которого подбирают или стандартную (клопидогрел плюс аспирин) терапию или терапию с помощью альтернативного препарата – празугреля (поскольку мутация в гене цитохром р2019 может обусловить резистентность к клопидогрелу). По окончании исследовнаия проводят оценку таких параметров как сердечно-сосудистые события, частота кровотечений, антиагрегантный эффект и так далее.
Разразившийся в 2008 году кризис стал причиной окончания исследования; его результаты никому неизвестны. Сейчас идет ряд похожих по дизайну исследований. Таким образом, когда говорят, что, мол, ваши фармакогенетические тесты имеют слабую доказательную базу, мы вынуждены согласиться. Фармацевтические компании, в большинстве случаев, не заинтересованы в финансировании данных исследований и развитии фармакогенетики в целом, поскольку это, по понятным причинам, может стать причиной существенного снижения прибыли фармацевтических компаний.
Для того, чтобы фармакогенетический тест вошел в стандарты проведения клинических исследований FDA и так далее, необходимо, чтобы этот тест прошел путь валидизации. Этот путь напоминает путь лекарственного препарата. Молекулярные биологи иногда считают, что наличие ассоциации между, например, тем или иным полиморфизмом и побочной реакцией легко ввести в повседневную практику, но, увы, так не бывает в реальности. Валидизация возможно только с помощью принципов доказательной медицины.
Исключения составляют ситуации, когда препараты разрабатывались вместе с фармакогенетическими тестами. Например, препараты таргетной противоопухолевой терапии (трастазумаб - препарат работает только, когда организм женщины содержит ген HER2; соответственно трастазумаб не работает, когда экспрессии гена HER2 не происходит). Существует довольно много случаев, когда фармацевтическая компания, изучая препарат, дополнительно проводит генетическое исследование. Фармацевтические компании в данных случаях обращают внимание на зависимость качества фармакотерапевтического ответа от генетических особенностей пациентов.
Врачи должны полнее учитывать особенности пациентов
Ещё одним важным аспектом является исследование биоэквивалентности. Это исследование, которое вызывает много вопросов, но во многих странах его проведение необходимо для регистрации генерических препаратов. Сейчас фармакогенетическое тестирование активно пытаются использовать для подбора добровольцев. Это делается с целью отмести медленные и быстрые метаболизаторы и, грубо говоря, создать генетически однородную группу пациентов, чтобы они одинаково реагировали на лекарственные средства. «Реагировали» в плане фармакогенетики, поскольку это, в свою очередь, необходимо для того, чтобы снизить коэффициент вариации фармакогенетических параметров. Сделав это, можно уменьшить выборку и быстрее добиться нужных результатов. Уже в российской литературе можно встретить рекомендации, согласно которым предлагают изначально произвести генотипирование пациентов на полиморфизмы наиболее значимых ферментов биотрансформации с тем, чтобы создавать однородные группы.
Иногда фармакогенетика применяется для спасения «старых» лекарств. Был такой препарат ксимелагатран; на него возлагали большие надежды, и он был кандидатом в первый оральный антикоагулянт, ещё до появления дигатрана, для замены варфарина. На третьей фазе исследований были зарегистрированы явления гепатотоксичности данного препарата, и явления эти имели иммунологическую природу. Таким образом, третью фазу препарат не прошел, FDA не зарегистрировал его. После этого стали появляться публикации, в которых гепатотоксичность ксимелагатрана связывали с генетическими особенностями ряда пациентов, в частности, с полиморфизмом генов одного из компонентов главного комплекса гистосовместимости. Для чего это делалось? Фактически, для того, чтобы спасти деньги. Ведь наличие таких исследований позволяет вывести данный препарат на рынок вместе с генетическим тестом, и у ряда пациентов его использование станет возможным.
Таким образом, фармакогенетическое тестирование как составляющее персонализированной медицины сегодня необходимо далеко не всем пациентам, только «проблемным». Тем, у кого увеличен риск развития побочных реакций или с наследственным анамнезом по развитию побочных реакций, или при применении «проблемных» препаратов, препаратов с узким терапевтическим окном, препаратов с большим спектром и выраженностью нежелательных лекарственных реакций. Так, упоминание о фармакогенетике в инструкциях FDA сегодня существует для весьма ограниченного спектра препаратов (чуть больше сотни). И в основном эти препараты предназначены для лечения онкологии или психических расстройств. Интересно отметить, что большинство этих препаратов изобретено в прошлом веке.
Современная фармакотерапия очень сложна, и новые препараты не изменят ситуацию до тех пор, пока врачи не начнут учитывать индивидуальные особенности пациентов, действовать в соответствии с инструкцией, учитывать принципы доказательной медицины. Только тогда всё будет работать слаженно, и фармакотерапия станет безопаснее и эффективнее. Геномная информация очень важна, но применение фармакогенетических тестов решают далеко не все проблемы, именно поэтому такой рациональный комплексный подход способен изменить ситуацию с фармакотерапией к лучшему.