Алексей Ремез: «Патоморфология у нас – не фронт-офис, а, к сожалению, бэк-офис»

«ИЗМЕНЕНИЕ МИРА – ЭТО ОБЫЧНО ПРО ТЕХНОЛОГИЮ И ЕЕ ВНЕДРЕНИЕ» 

– Как появилась идея создания UNIM? 

– Меня пригласили поучаствовать в проекте создания обычной патоморфологической лаборатории. Пришлось погрузиться в эту область, в итоге я в нее влюбился, мне она показалась важной, но несовершенной. Понятно, что диагностика субъективна – и в Германии, и в США. Но в России к этому добавляется еще ряд факторов, которые общую картину не улучшают. Ведь можно сделать так, чтобы диагноз ставился быстрее, чтобы пациент из любого региона России мог получать доступ к одинаково качественной диагностике, чтобы процент ошибок был меньше. После того как мы начали работать, стало понятно, что большую часть из этих проблем можно решить посредством цифровизации.

– То есть изначально концепции цифровой лаборатории не было? 

– Она была слишком смелой для своего времени. Появление технологии и ее внедрение в массовую практику – это всегда большой гэп, иногда десятки лет. Профессиональная среда консервативна. С 2014‑го по 2018 год я разговаривал с тысячами врачей, и общее мнение было такое: цифровая патоморфология – это игрушка, которая, может, когда‑то кому‑то и помогла, но настоящая диагностика – это микроскоп.

Изначально казалось, что самый быстрый путь к этой цели – распространять технологии: делать софт, быть технологическим стартапом. Мы сидели в коворкинге, у нас был очень маленький коллектив, нам не хотелось владеть помещениями, оборудованием, все‑таки лаборатория – это не про изменение мира. Изменение мира – это обычно про технологию и ее внедрение в практику.

Но как говорил командующий силами армии обороны Израиля Моше Даян: «Только осел не меняет своей точки зрения». И в 2017 году мы, наконец, сформулировали цель компании: трансформировать этот вид диагностики, сделать его цифровым и извлекать весь набор преимуществ из этой трансформации через создание собственной лаборатории. Сделать showcase, чтобы проще было распространять технологии.

– Почему вы посчитали этот путь оптимальным? 

– Первое – ни одна из известных мне в мире на тот момент компаний, которые бы занимались разработкой софта в области патоморфологии, не была прибыльна. Они либо сидят на инвестиционных деньгах, либо это подразделение большой компании – производителя медоборудования.

Второй аргумент. Для того чтобы быстрее распространять технологии, один из главных барьеров – это отсутствие опыта работы в «цифре» и понимания, что так вообще возможно. В 2017 году патоморфолог из США мне говорил: «Да, я слышал, что где‑то сканируют, но это очень долго, а смотреть в монитор вообще тяжело. В общем, я не очень верю, что это в принципе возможно». При этом, конечно, у них в лаборатории есть сканер, они его используют по большим праздникам, для того чтобы отсканировать 10 препаратов на конференцию. Поэтому мы планировали создать лабораторию как showcase: доказать профессиональному сообществу, инвесторам, клиницистам, что это возможно. Онкологи тоже должны это увидеть и почувствовать преимущества, потому что они являются заказчиками диагностической услуги.

Третья история была в следующем: чтобы делать хороший программный продукт, очень важно, чтобы пользователи, в данном случае врачи, и инженеры, которые пишут софт, разговаривали на одном языке. Мы являемся крупнейшим работодателем в России для патоморфологов, одновременно являясь работодателем для разработчиков. Инженеры и врачи в нашей компании работают в периметре одной организации – это упрощает коммуникации между ними.

Четвертая история – про data science. Когда мы нарабатываем огромное количество данных каждый день, это создает возможность реализовывать механизмы автоматизации на базе искусственного интеллекта. Одна из самых больших проблем для разработчиков таких инструментов – нехватка данных, разметка данных, мы эту проблему успешно решали, решаем и будем решать.

– Когда создавали лабораторию, ориентировались на чей‑то международный опыт? 

– К сожалению или к счастью, мы не могли взять ничей опыт. Это было очень интересное время – кусочек весны, лето, осень, зима 2017 года, и на тот момент цифровые лаборатории были в мире в двух местах – в США и Нидерландах. В последней мы побывали только в 2019 году.

Нам пришлось действовать методом проб и ошибок. Многие вещи, даже на организационном уровне, мы делали нетрадиционным для России образом. Руководит лабораторией не врач, а менеджер. Мы сами являемся разработчиками своего софта, и у нас есть возможность, увидев, что мы делаем что‑то неправильно, исправить, переделать, улучшить: каждая итерация в разработке софта позволяет меньше ошибаться, обрабатывать больше случаев, выдавать более информативные данные. Причем в процессе обсуждения того, как должно быть все устроено, участвуют и доктора, и менеджеры, и инженеры, и гуманитарии.

– Каких результатов удалось добиться за 2,5 года работы лаборатории?

– Самый главный результат – мы сделали showcase. Доказали рынку, профессиональному сообществу, всем вокруг, что так возможно работать, хотя в этом были большие сомнения. Лаборатория выросла в 100 с чем‑то раз по объему диагностики – это лучший показатель, что так работать не просто возможно, но и эффективнее. По количеству мы достигли цифры 5,5 тысячи пациентов в месяц, и этот показатель продолжает расти. Нас ничто не ограничивает войти в ТОП3, а потом стать крупнейшей лабораторией в стране. В этом году мы расширимся и продолжим расти.

Одно существование лаборатории UNIM меняет эту отрасль: сроки подготовки заключений в российских лабораториях, которые с нами знакомы, стали меньше, многие стали озабочиваться вопросами стандартизации, сервиса, кто‑то начал работать и по выходным.

Мы внедрили новую культуру работы во врачебной команде, потому что медицина – это патерналистская среда, где есть заведующий, который не просто руководитель, а царь и бог. И есть подчиненные, которые не могут сказать слово поперек, потому что он – заведующий, и они сами хотят в будущем стать заведующими. У нас все по‑другому, у нас распределенная команда врачей – порядка 40 из России и других стран. Ни в одной лаборатории в России нет такого числа докторов.

Это на самом деле очень важно, потому что, если вы захотите открыть патоморфологическую лабораторию, первая проблема, которая перед вами встанет, – нехватка врачей. Найти одного врача возможно, но найти команду врачей очень сложно. На территории большей части Африки нет патологов, на территории многих стран, включая очень богатые государства Ближнего Востока, нехватка патоморфологов – 1 000%. В России – 150–200%, в Штатах – десятки процентов.

– Бытует мнение, что цифровизация сама по себе не решает проблему нехватки врачей. Нет разницы, 10 врачей смотрят в микроскоп и их не хватает или 10 врачей смотрят в монитор и их не хватает. 

– Я не согласен с этим категорически, потому что цифровизация дает несколько вещей, которые позволяют решать проблему нехватки врачей.

Как можно решить проблему нехватки специалистов, неважно, в какой отрасли? Есть два пути. Первый – обучить и отправить работать новых специалистов, но в случае патоморфологии нужно либо зарплаты космическим образом повысить, либо идти агитировать в вузы. Второй путь – повысить производительность труда. Но как это сделать в случае патоморфологов? Первый механизм – это более эффективная маршрутизация, чтобы врачи смотрели кейсы только по своей субспециализации. 

Если вы специализируетесь на диагностике опухолей кожи и будете смотреть только опухоли кожи, это будет гораздо быстрее и с меньшей вероятностью ошибки. В обычной лаборатории это очень сложно организовать, но в «цифре» вы можете выстроить работу таким образом, что к специалисту по коже будут попадать только кейсы с кожей. Мы прикидывали производительность труда, она у нас в 1,5–2 раза выше, чем в обычной лаборатории.

Вторая часть истории – это коллегиальность принятия решений. Третье преимущество – это возможность не зависеть от физической локации в условиях нехватки кадров. Четвертое – возможность организовывать междисциплинарные консилиумы, то есть когда лечащий врач, который направил случай, общается по поводу этого случая с теми докторами, которые ставят диагноз. Пятое – возможность автоматизации, потому что автоматизировать работу с аналоговым препаратом крайне сложно, а в цифровом виде это можно делать.

– Бывает ли такое, что по ошибке что‑то залетает не туда? 

– Конечно. Приходит патология кожи, а потом оказывается, что это лимфома. Но нозологическая специализация – это в целом более правильная система организации, чем когда есть лаборатория, которая смотрит онкопатологию и не онко. Вот там вероятность ошибки существенно выше. К сожалению, в Москве пошли по этому пути. Проблема в том, что онко и не онко – это та грань, где как раз и требуется квалификация, чтобы понять – это рак или доброкачественный процесс. И если считать, что в онкологии разбираются только шесть лабораторий, которые высасывают все компетенции на себя из других, то ошибки будут на уровне непрофильных лабораторий, будет больше ложноотрицательных диагнозов. Понятно, что, когда у женщины выросло новообразование и клинический диагноз – это рак молочной железы, кейс пойдет сразу в лабораторию онкопрофиля. А когда человек приходит делать гастробиопсию при боли в желудке, то этот кейс попадет в обычную лабораторию, где нет специалистов, которые смотрят рак, при этом в рутинных гастробиоптатах всегда стабильный процент злокачественных опухолей.

– А как у вас осуществляется контроль качества? 

– Мы проводим аудит. Каждый день у нас поднимаются кейсы из архива за предыдущие месяцы, каждый месяц мы пересматриваем около двух‑трех процентов всех случаев, отвеченных в прошлом месяце. Причем это делают не те врачи, которые за эти случаи отвечали, а другие специалисты, дабы не допускать индукции. 

При этом у нас в лаборатории есть абсолютно стандартная операционная процедура – что мы делаем, если находим ошибку. Если вдруг ошибается доктор, мы разбираемся в причинах, признаем эти ошибки, говорим о них, пишем о них статьи. И это само по себе очень важно. В России, например, на слово «ошибка» очень болезненно реагируют – это обида сразу и злобное пыхтение. А в мире даже признанные авторитеты говорят: «Да, мы ошибаемся, мы это понимаем».

«У НАС ПОЛУЧАЕТСЯ ОЧЕНЬ НЕПЛОХОЙ МУЛЬТИПЛИКАТОР» 

– Инвесторы вложили в UNIM $1,2 млн. Это инвестиции с расчетом на дивиденды или капитализацию компании? Как вы выстраиваете с ними отношения? 

– Это все венчурные инвестиции. Было несколько раундов: первый случился в 2015 году, крайний – в 2017 году, с тех пор у нас был целый ряд предложений, которые мы отклонили. В компании три инвестора – это венчурные инвесторы, финансовые, у нас хорошие взаимоотношения, абсолютно рабочие. Когда нам нужно, мы советуемся, просим помощи в нетворкинге, еще в чем‑то. Но они не участвуют ни в операционном, ни в тактическом управлении компанией, только в каких‑то стратегических вопросах, связанных с привлечением инвестиций. Понятно, что в какой‑то момент придет какая‑нибудь совсем большая организация и предложит купить доли инвесторов ранней стадии. В 2018 году у нас было одно предложение – приобрести 70%, потом увеличивать долю, фактически выкупая компанию по очень высокой оценке, которую обычно получают технологические, а не медицинские стартапы, речь шла о нескольких годовых выручках. Наше отличие в том, что мы – технологический бизнес с возможностью масштабирования, кроме того, мы делаем конкурентоспособный продукт на международном рынке. Мы прибыльны, и поэтому у нас получается очень неплохой мультипликатор.

– Как вы представляете себе развитие компании? 

– Первое направление – развиваться как диагностический оператор. Год назад у нас было в два раза меньше кейсов, а еще через год их будет в полтора‑два раза больше. Сейчас мы запускаем цитологию – это будет один из способов роста по количеству проводимых исследований. И здесь цель на горизонте года или двух – стать крупнейшей лабораторией в стране. Просто приятно повесить себе «ачивку», что мы – первые среди всех лабораторий любых форм собственности федерального и регионального подчинения.

С конца 2019 года мы приступили к продаже технологии как продукта, причем это тяжелое внедрение, цифровизация. И у нас уже есть первый такой контракт, скоро на полную мощность заработает вторая цифровая лаборатория – тут в «цифре» прошло более тысячи кейсов.

Сейчас внутри компании идет обсуждение, по какому пути двигаться, чтобы технологическая трансформация этого вида диагностики стала быстрее. И тут есть несколько разных вариантов. Первый – быть технологическим вендором: мы продаем софт, распространяем технологию, ставим в России и за рубежом. Когда лаборатория цифровизуется, мы можем заключать контракт на интерпретацию кейсов.

Второй путь – быть генподрядчиком «под ключ»: мы делаем лабораторию, договариваемся с поставщиками оборудования, потому что в этом очень хорошо понимаем. Мы весь этот путь проходили, знаем, как это организовать. А когда все это заработает, сможем интерпретировать для лаборатории цифровые данные. Сейчас мы это обсуждаем с одним из медицинских центров в Подмосковье.

Третий путь – франшиза. Есть кто‑то, кто хочет создать лабораторию где‑то. Мы говорим: «Хорошо, мы вам предоставим софт, мы вам предоставим опыт, обучим и будем интерпретировать цифровые кейсы». И франшиза глубокого уровня.

И есть четвертая, самая спорная, но интересная модель распространения, которая выглядит самым быстрым путем: сеть лабораторий, причем в первую очередь за рубежом. Могут быть какие‑то лаборатории партнерские, которые вообще нам не принадлежат, но самое главное то, что мы управляем всеми этими подразделениями. Это больше похоже, например, на ресторанный бизнес Новикова.

Есть даже не путь, а пятая опция, она национальная. У нас есть переговоры с целым рядом госкомпаний, совместно с которыми мы создаем национальную цифровую сеть – 10 лабораторий, которые обеспечат диагностикой 80% пациентов с онкологическими заболеваниями. Это будет уникальный для мира проект, такого нет пока нигде, это то, за что будет не стыдно, где Россия сможет опередить другие страны.

– Вы можете оценить, сколько стоит создание одной цифровой лаборатории? 

– Оборудование плюс работы, плюс ремонт – это $1–1,5 млн инвестиций. Если с выходом на точку самоокупаемости, то чуть больше, но ненамного.

– А франшиза? 

– По франшизе у нас нет какого‑то формализованного подхода. Франшиза скорее укладывается в историю с софтом про доступ. У нас есть контракты с государственными лабораториями: они цифруют и загружают к нам в систему, а мы выдаем заключение.

– Какое распределение долей по b2b/b2с? 

– Количество пациентов, которые обращаются к нам напрямую, порядка 1%, а сейчас уже меньше 1%. Остальное – b2b и b2g, наши заказчики – это лечебные учреждения государственной и частной формы собственности. Кроме того, мы работаем в системе ОМС города Москвы. Среди наших клиентов – и лечебные учреждения, и крупные федеральные сетевые, и маленькие лаборатории, и даже компании, которые занимаются медицинским туризмом. У нас есть контракты с зарубежными лечебными учреждениями. Наша стратегия – стремиться, с одной стороны, поставлять технологии, а с другой – получать данные на интерпретацию. Бизнес‑модель, к которой мы стремимся, – это интерпретация цифровых данных. Если поймем, что у нас экономика сходится, софт мы сможем давать бесплатно.

«КОНКУРС БЫЛ 25 ЧЕЛОВЕК НА МЕСТО» 

– В июле 2020 года UNIM объявила о создании международного training‑центра по digital pathology. Зачем вам это нужно? 

– Образовательные проекты – часть нашей работы с 2015 года. Мы на своей платформе, на своем софте организуем диагностическую работу докторов, которые в цифровом виде отсматривают данные, интерпретируют их, ставят диагнозы, общаются и так далее. Мы по 300 или 400 докторов за один раз сажаем за микроскопы, и они между собой обсуждают кейсы. Первоначально это начиналось как некоммерческая история, чтобы рассказать о себе, показать свой софт будущим пользователям, но сейчас это коммерческий проект: нам платят фармацевтические компании, которые заинтересованы в том, чтобы врачи правильно ставили диагнозы. Потому что без правильного диагноза их препарат работать не будет, а он стоит иногда миллионы рублей.

Вторая история внутри образовательных проектов – это онлайн‑ординатура, мы ее начали год назад, это отдельный предмет для гордости. Мы даем молодому доктору возможность стать частью нашей диагностической команды, вместе с врачами, которые работают у нас, смотреть случаи, обсуждать, задавать вопросы, спорить, доказывать свою точку зрения. На первом наборе конкурс был 25 человек на место. Это абсолютно живой проект, например, у нас есть отчисленные.

Из этого появилась идея создать офлайновый симуляционный центр, поставить там оборудование, развернуть информационную систему и приглашать руководителей здравоохранения, заведующих отделениями, врачей, лаборантов учиться тому, как должна быть организована цифровая лаборатория. Одно дело – приехать на экскурсию в нашу лабораторию, другое – находиться в ней несколько дней, поработать плечом к плечу с коллегами.

Такой центр будет востребован не только в России. Многие доктора на Западе ищут возможность получить такой опыт, чтобы повысить свою востребованность на рынке труда. Всем очевидно, что работать в цифровом формате будут все, где‑то через год, где‑то через 5–7 лет, но уже сейчас наличие такого опыта учитывается в уровне заработной платы и востребованности.

– Как вы оцениваете состояние патоморфологии в России? 

– Она совершенно не уникальна, потому что нельзя сказать, что, например, в странах постсоветского пространства она сильно лучше. Глобально весь мир находится на одном уровне технологического развития, во всем мире смотрят в микроскоп. Во всем мире патоморфологическая лаборатория, несмотря на всю важность этого вида диагностики, больше творчество, чем производство, которое зависит от таланта, усталости, желания, вовлеченности и многих других субъективных параметров конкретных людей, которые этим занимаются в конкретной лаборатории. В этом смысле Россия ни впереди, ни позади. Сейчас в России уже две цифровых лаборатории – мало где в мире столько.

С другой стороны, в России есть набор особенностей, которые негативным образом влияют на эту сферу. Патоморфолог в развитых странах – это один из самых уважаемых специалистов, центр диагностической команды, человек, без которого не принимаются многие значимые клинические решения, это один из самых высокооплачиваемых специалистов. В России сейчас меняется ситуация, но раньше было по‑другому: патологоанатом в регионах – это очень низкая зарплата, что влияет на выбор этой специализации студентами, на уровень вовлеченности тех, кто уже выбрал эту специальность.

По оборудованию я не могу сказать, что все плохо. Да, есть патологоанатомические отделения в России, которые больше похожи на конюшню, где режут материалы мясным ножом. При этом в региональной лаборатории может стоять огромное количество дорогостоящей медтехники, но закупленной без логики и осознанности, зачастую оно там простаивает. Еще одна специфика – это система госзакупок. Заведующий лабораторией сильно скован, а иногда просто не имеет возможности закупать в те сроки и в том объеме то, что ему необходимо в плане расходки.

Все это во многом вырастает из ментального отношения, патанатомия для главного врача в России – это морг где‑то на задворках больницы, который финансируется по остаточному принципу. Патоморфология у нас –не фронт‑офис, а, к сожалению, бэк‑офис.

– Сможет ли нацпроект изменить ситуацию, переломить отношение к патоморфологии? 

– И да и нет. Вопрос, как все это будет организовано. Можно ли деньгами потушить пожар? И да и нет: если этими деньгами сыпать в жерло пожара, то вы скорее сделаете его сильнее. Если на эти деньги купите автоцистерну, то, наверное, есть шанс потушить. Здесь то же самое. Можно ли созданием сети лабораторий что‑то изменить в лучшую сторону? И да и нет, зависит от миллиона нюансов, в первую очередь от организации. Я для себя давно вывел некую формулу, чем хорошее медучреждение отличается от плохого. Один из главных факторов здесь даже не квалификация врачей, а организация работы. Там, где работа организована хорошо, плохих врачей не будет по определению или их там будет минимум. Там, где работа организована плохо, даже очень хорошие врачи не вытянут историю, потому что большинство отраслей медицины требуют системного подхода. Нельзя в онкологии за счет хорошего хирурга все порешать, нельзя. Онкология – это работа большого коллектива разных специалистов, плюс огромная компонента менеджмента, плюс технологии, фармакология и прочее.
     

Источник: vademec.ru