Глобальная фарминдустрия нуждается в многомиллиардных инвестициях для борьбы с антибиотикорезистентными штаммами. В противном случае человечеству грозят страшные беды: “superbug” убьет 300 миллионов человек в ближайшие 35 лет, а экономические потери составят от 60 до 100 триллионов долларов, говорится в докладе британского экономиста Джима О’Нилла.
О’Нилл известен тем, что, работая в Goldman Sachs, придумал аббревиатуру БРИКС. Доклад о последствиях “superbug” подготовлен по заданию правительства Великобритании. Премьер-министр Дэвид Кемерон заявил недавно, что если проблема антибиотикорезистентности не будет решена, человечество вернется в «темные века», когда люди массово умирали от излечимых инфекций.
Автор доклада исходит из того, что для крупных фармкомпаний разработка новых антибиотиков экономически невыгодна, вследствие чего с конца 90-х годов такие разработки фактически свернуты, и «пайплайн новых антибиотиков пересох». Врачи оказались безоружными перед штаммами бактерий, резистентных к имеющимся лекарствам.
Ситуация требует радикальных мер, на которые не способна сама по себе индустрия, утверждает О’Нилл. Его идея заключается в том, чтобы правительства скинулись на разработку нового класса антибиотиков, что позволило бы компаниям создать такие лекарства, безотносительно к тому, принесет ли эта работа убытки или прибыль. Экономист предлагает сформировать глобальный фонд, чтобы запустить разработки новейших антибиотиков. Это позволит вывести на рынок в течение ближайшего десятилетия 15 инновационных препаратов, считает он.
Инициатива О’Нилла уже встретила «широкую поддержку индустрии», пишет газета The Wall Street Journal, которая ссылается, в частности, на руководство компаний Roche и GlaxoSmithKline.
«Цифры впечатляют, - отзывается о докладе заведующий лабораторией биоинформатики Института физико-химической медицины Дмитрий Алексеев. - Проблема антибиотикорезистентности достаточно часто поднимается в последнее время в самых топовых научных журналах, возможности исследований позволяют обнаружить все новые и новые источники и резервуары устойчивости. О'Нилл давно публикует доклады организации amr-review.org. Будучи экономистом, он достаточно точно указывает на возможные последствия развития резистентности для экономики», - говорит в интервью Sk.ru Дмитрий Алексеев, возглавляющий сколковский стартап «Кномикс»
По мнению эксперта, О’Нилл «очень адекватно показывает, почему не выгодно заниматься разработкой новых антибиотиков, насколько это долго и рискованно (из-за ограниченного патента) для фармкомпаний, и в связи с этим призывает государства вкладываться в развитие и делать это сообща».
Сказавши это, российский ученый задается вопросом о том, является ли разработка нового класса антибиотиков панацеей от «супербага».
«И в докладе О’Нилла, и в других публикациях также отмечается необходимость правильного применения антибиотиков и мониторинга резистентости, однако эти меры не рассматриваются как ключевые, - указывает Дмитрий Алексеев. - Здесь стоит отметить опыт Дании, в которой только мерами по наблюдению и созданием рекомендаций удалось снизить антибиотикорезистентность в разы за несколько лет. По сведениям www.danmap.org - программы мониторинга использования антимикробных препаратов, работающей уже более 15 лет, запреты, локально введенные в Дании, позволили добиться снижения резистентности до 5 раз для отдельных препаратов. Так что возможные меры не так уж и ограничены изобретением новых лекарств.
Кроме того не стоит снимать со счетов и побочные эффекты от возможных новых препаратов. Уже сейчас мы связываем рост иммунных и метаболических заболеваний с использованием антибиотиков, однако О'Нилл в своих расчетах не указывает расходов на лечение заболеваний, возникающих от новых препаратов и использования антибиотиков в принципе. Возможно, что концепция разработки все новых и новых препаратов - не бесспорное решение», - полагает руководитель компании «Кномикс».
Под сегодняшний запрос есть и разработки
Проблемы, затронутые в докладе, Sk.ru обсудил в подробном интервью со старшим проектным менеджером направления «Новые методы терапии внутренних болезней» биомед-кластера Фонда «Сколково» Геленой Лифшиц.
Гелена Лифшиц на Startup Village-2015.
«Первое, что мне приходит в голову: все корпорации планируют свои инвестиции, по крайней мере, на десять лет вперед, - говорит Гелена Лифшиц. - Транснациональные корпорации, так же, как государственные агентства, читают доклады ученых и аналитику. Они делают это, в принципе, для собственной выгоды – надо разрабатывать те лекарства, которые будут востребованы. Компании должны понимать, что, если возникнет superbug, который невозможно вылечить, тот, кто предложит решение проблемы, - обязательно заработает на нем. Точно так же, как мы видим, что корпорации вкладываются в лечение рака и уже зарабатывают на этом большие деньги и продолжают вкладываться дальше. Поэтому не совсем понятно, почему, собственно говоря, корпорации, читая те же самые отчеты, не делают для себя вывод о необходимости инвестиций в новые антибиотики. Вероятно, угроза таких масштабов, о которых говорится в докладе О’Нилла, - это угроза отдаленного будущего. Сегодня тоже есть проблема антибиотикорезистентности, но она не таких сумасшедших масштабов. Я бы сказала, что под сегодняшний запрос есть и разработки. Недавно в России вышел на рынок новый антибиотик «Немоноксацин» против метициллин-резистентных стафилококков. Препарат продвигает и продает компания «Р-Фарм». Она в свое время лицензировала этот препарат у компании TaiGen и довела его до рынка. Это абсолютно новый препарат. Да и «пайплайн» большинства крупных фармкомпаний содержит разработки антбиотиков новых классов.
Действительно, был период охлаждения интереса к этой области у компаний, в 80-е, 90-е - было ощущение - и научные отчеты его подтверждали, - что, в общем-то, проблема бактериальных инфекций исчерпана, почти решена. Резистентных штаммов было очень немного. Сейчас мы снова видим, что начинается рост, т.е. прошло какое-то время, и микробы научились переваривать то, что « насинтезировали» с 70-х по 90-е годы. Фарм. корпорации на это уже реагируют. Я не уверена, что государство должно взять на себя роль объединения разработчиков. В моем понимании, государство должно со-финансировать высоко рискованные инновации, когда корпорации не готовы инвестировать. А также фундаментальные научные исследования, а разработкой новых антибиотиков пусть занимается индустрия.
-В докладе Джима О’Нилла говорится, что необходимы инвестиции в размере 37 млрд. долларов. В масштабах одной корпорации это огромная сумма.
- Откуда берутся эти громадные цифры, на чем они основаны? Сколько, например, стоит вывести одно лекарство на рынок? Еще пару лет назад ответ на этот вопрос был: десять лет и 1 млрд долларов. В январе нынешнего года глава FDA, выступая на конференции по персонифицированной медицине, назвала другую сумму: 2 млрд. долл. И те же самые 10 лет разработки. Есть экономисты, которые считают эти цифры сильно преувеличенными; во многом они преувеличиваются самими же корпорациями, которые таким способом пытаются отчасти снизить конкуренцию, говоря другим фирмам: «Вы никогда «не потяните» вхождения в этот рынок – билет очень дорогой». Мы понимаем, что если посмотреть на основные компании, - в т.ч. те, которые поддерживают выводы доклада Джима О’Нилла (Roche, GlaxoSmithKline и другие), - у большинства из них есть в пайплайне новые антибактериальные препараты, но кто же откажется от гос. Поддержки разработок? 37 миллиардов для одной корпорации – это действительно много. Но это никогда и не будет одна корпорация. Если одна компания добивается успеха в определённой области, то чаще всего конкуренты очень быстро начинают смотреть в ту же сторону, инвестировать в нее. Срабатывает «стадный ивестиционный инстинкт». Отказываются только в тех случаях, когда понимают, что не в состоянии выиграть конкурентную борьбу.
-О’Нил как раз исходит из предположения, что пайплайн основных компаний полностью пересох в том, что касается антибиотиков.
-Все познается в сравнении. Если сравнивать с 80-ми годами, то – точно, пересох. Явно пошел перекос в онкологию, гематологию, в орфанные заболевания – в какие-то узкие, редкие вещи, очень высокотехнологичные, но с гарантированным сбытом. Но если посмотреть на то, соответствует ли этот портфель реалиям сегодняшнего рынка, - да, соответствует. Отражает ли этот портфель картину будущего (то, о чем беспокоится автор доклада)? Наверное, в меньшей степени. Действительно, если подумать о будущем, эта доля портфеля компании должна быть побольше. Но нельзя говорить, что ничего нет вообще, это тоже неточно.
Мне думается, что если бы государство сделало программу, связанную с фундаментальными вещами, которые лежат в основе антибиотикорезистентности, это помогло бы подобрать ключи к решению проблемы. Чистую науку никто, кроме государства, ее не профинансирует. Когда ключи будут найдены, фаркомпании найдут средства для создания лекарств с новыми механизмами действия.
-«Сколково» занимается антибиотиками?
-Вне всякого сомнения. Это один из наших форсайтов, и мы постоянно рассматриваем заявки на разработку новых антибактериальных средств. Более того, один из треков биомедицинского кластера Фонда на Startup Village так и назывался: «Борьба с инфекциями». Нас интересуют не только бактерии, но и вирусы, и грибы, но если мы видим, что к нам проходит проект, решающий проблему антибиотикорезистентности – добро пожаловать. Мы будем его рассматривать, будем его выращивать, - конечно, если там есть достойная научная идея.
Парогенератор для конюшни
-Дмитрий Алексеев (ООО «Кномикс», участник «Сколково») указывает на опыт Дании, где действует программа по наблюдению за применением антибиотиков и выработке соответствующих рекомендаций. За 15 лет существования этой программы резистентность к отдельным препаратам снизилась до 5 раз.
-Верю. Могу сослаться на пример из собственной практики. Я – врач-клинический фармаколог, начинала работать врачом в больнице с задачей снизить применение антибиотиков в роддоме. Мы изучили ситуацию вместе с инфекционистом этой больницы и пришли к выводу, что наиболее эффективный способ – обработать парогенератором стены роддома. Дело происходило в глухие 90-е, все, что можно было купить, - это, будете смеяться, парогенератор для конюшен. Закупали их в Финляндии. Чем еще парогенератор был хорош, - его можно было использовать в присутствии больных, это ведь был действующий роддом. И мы действительно помогли решить проблему антибиотикорезистентности – конечно, до поры.
В свое время я задала на одной из конференций вопрос Жаку Пешере, директору Общества химиотерапии и антибиотикотерапии и микроборезистентности: что, по его мнению, является самым эффективным методом борьбы с внутрибольничными инфекциями? (Потому что резистентность, как правило, - это беда именно больницы.) Он сказал: две вещи. Вместо кускового мыла – жидкое мыло, а также одноразовые бумажные салфетки вместо полотенец. Ничего не доказало большей эффективности внутри больниц.
Иными словами, есть простые организационные меры, которые позволяют, прежде всего, ограничить применение антибиотиков, сделать антибиотикотерапию рациональной. Когда микробы не сталкиваются все время с одними и те ми же антибиотиками, они не учатся их «переваривать». Не образуются резистентные штаммы.
-Известно, что в Англии в больницах системы NHS врачам запретили носить галстуки…
- …чтобы не собирать на них бактерии. А вот я вам расскажу, как устроен роддом в Америке; Американский роддом это: «заходи, кто хочет, бери, что хочет». Никого ни во что не переодевают. Ничего ни от кого не закрывают. Заходит семья, отец семейства в сомбреро и с гитарой, с выводком родственников и малых детей; устраивают пикничок по случаю рождения очередного ребенка в большом дружном коллективе прямо в палате. На вопрос: «Скажите, это у вас везде так?», врачи роддома отвечают: «Да. У нас есть данные, что если рожениц изолировать, и пускать в роддом исключительно по пропускам и в стерильной одежде, то произойдет нежелательная селекция микроорганизмов. Т.е. мы вырастим внутри роддома такие штаммы бактерий, которые станут «супербагами» - бактериями, не чувствительными к антибиотикам. А так, мы все время пускаем в роддом естественную бактериальную флору. Это живые конкуренты супербагов. В условиях живой конкуренции супербаги не образуются».
-Если вернуться к тезису Дмитрия Алексеева о мониторинге применения антибиотиков как одном из эффективных средств борьбы с антибиотикорезистентностью: в России такие методы, как представляются, дали бы не меньший эффект, чем в Дании.
-Я согласна, что это путь первейший, он много где опробован, доказал свою эффективность и затрат больших не требует. У нас в больницах очень часто нет понимания, или нет средств на простые вещи. Так устроен бюджет, что зачастую проще купить дорогой антибиотик, чем одноразовые полотенца, и запретить тете Маше возить грязной тряпкой по всему коридору жижу, в которой огромное количество синегнойной палочки. Но одними мониторингом и рекомендациями задачу не решить. Мы понимаем, что если уж мы вывели какие-то устойчивые штаммы, то они никуда не денутся. Если простую кишечную палочку оставить в благоприятных условиях, и она не будет встречать препятствий, то она через сутки заполнит собой земной шар. Соответственно, если штамм существует, против него все равно надо изобретать лекарственные средства.
Но есть разные варианты. Не обязательно синтезировать химические молекулы. Есть биологические средства борьбы – вирусы, поражающие бактерий (бактериофаги). В России традиционно сильная школа вирусологии, и есть опыт создания бактериофагов; использовать вирус, как шприц, который инъецирует в бактерию губительные для нее вещества, – популярная в России тема. Ей многие занимаются. Необходимо проводить такие исследования по международным стандартам, защищать интеллектуальную собственность.
-У Дмитрия Алексеева есть еще один серьезный, как представляется, аргумент: а где гарантия того, что новые революционные антибиотики не будут иметь побочных эффектов?
-Действительно, это большой вопрос. Ведь как происходит селекция устойчивых штаммов? Она происходит оттого, что мы не можем убить всех бактерий до одной. Те, которые выжили, научаются переживать эту атомную катастрофу. Передают новую информацию своим потомкам.
-То, что нас не убивает, нас делает сильнее…
-Для бактерий – это точно их принцип. Одна из незабываемых картин, которые я сама видела в микроскоп: серо-зеленая палочка пожирала антибиотик Тиенам [в описании лекарства говорится: «Препарат активен в отношении практически всех клинически значимых патогенных микроорганизмов» - Sk.ru]. Тогда препарат только-только вышел на рынок, был очень и очень дорог, стоил что-то около 600 долларов. Под микроскопом было видно, как палочка поглощает его одним концом, а другим выплевывает. 600 долларов вошли – и вышли. Отсюда вопрос: как уничтожить все бактерии до единой? Есть фундаментальные биологические законы, которые до конца еще не раскрыты, не ясны. Как бактерии обмениваются информацией? Как они учитывают свое количество? Отчего зависит их деление? Как уничтожить вредные бактерии, и при этом сохранить полезные? Ведь мы не можем жить без бактерий. В каждом из нас – пару килограммов необходимых для жизни бацилл. Если нас стерилизовать, мы умрем. И где гарантия, что новые препараты будут узко направленными? Скорее всего, не будут. У Пешере была интересная лекция «Давид и Голиаф: может ли человек победить». Априори предполагаешь, что в сравнении с бактерией – гигант Голиаф – это человек. На самом деле Голиаф – это бактерия. У Пешере есть довольно своеобразная теория, согласно которой бактерии имеют коллективный разум, управляющий их поведением. Есть некий «сервер», с которым все бактерии обмениваются информацией. Мы многого не знаем об управлении в живых системах. Возможно, что ключи к пониманию лежат где-то на стыке кибернетики и биологии.
Принять решение за 12 минут
-Вернемся с небес на российскую почву. Что представляется Вам самым важным применительно к данной проблеме в российском здравоохранении?
-Главное заключается в том, что рядовому врачу некогда думать. Это не «Доктор Хаус». Почему так популярен этот сериал? Потому что в нем, мне кажется, воссоздана идеальная для врача ситуация. В идеальном мире доктор должен иметь время и возможность разбирать каждый случай, как это делает Шерлок Холмс. Вот у нас есть бактерия, которая совершила в этом организме преступление, и надо распутать эту историю. В реальном мире – и это в большинстве стран так, - у врача нет времени. Поэтому созданы стандарты лечения. И чем дальше, тем больше все стандартизируется: следуй инструкции, не размышляй. Поэтому во многом теряется суть врачебной профессии. Наверное, все придет к тому, что мы разделимся. Будет некий медицинский менеджер, назовем его так: профессионал, который лечит по стандарту, организует прохождение пациентов всех стандартных процедур. И будут отдельные врачи, которые не занимаются рутиной вообще; они занимаются только тем, что сопоставляют факты каких-то нетривиальных случаев, занимаются исследованиями.
-Главный робототехник «Сколково» Альберт Ефимов сказал бы, вероятно, что первую нишу займут роботы. Потому что у робота-диагноста большое преимущество перед человеком, он обрабатывает несравнимо больший объем информации в единицу времени…
-И я думаю, что он был бы прав. Хотя пока все это еще очень дорого и недоступно большинству населения. И потом, человек пока не готов доверить свою жизнь машине. Нам кажется, что врач-человек как-то теплее, не правда ли? Многие составляющие лечебного процесса будут неизбежно автоматизированы. Вся диагностика уже сейчас практически стала роботизированной. И лечение во многом станет таким же.
- Дмитрий Сычев, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии РМАПО в своей статье на Sk.ru процитировал Вольтера, который 250 лет назад писал: «Врачи раздают лекарства, о которых знают немного, чтобы вылечить болезни, о которых знают ещё меньше, тем людям, о которых не знают ничего». С тех пор прошло много времени, говорит профессор Сычев, и мы с вами видим, что те 12-15 минут, которые в настоящее время отводятся на осмотр врачом одного больного, фактически, возвращают нас во времена Вольтера, но, тем не менее, врачи выписывают лекарства пациентам.
-Да, 12 минут на больного – это печальный стандарт. Он отражает врачебную нагрузку в нашей стране. Поэтому я и говорю, что, работая в практической медицине, в стационаре :
а) врачи не думают, потому что некогда;
б) те, которые думают, не имеют возможности реализовать то, что они надумали, потому что больница этого не закупила, или это недоступно в этом конкретном отделении, или есть еще какая-то организационная проблема;
в) боятся отступать от стандарта, и если что-то пойдет не так – придется нести ответственность;
г) новые методы лечения, не включенные в стандарты, не оплачиваются страховыми компаниями.
В итоге получается, как в старом советском анекдоте про интеллигента: не думай; если подумал, не говори; если сказал, не пиши; если написал - не удивляйся. На Западе путь нового в клиническую практику тоже тернист. Самый большой расход у частного врача в США – купить malpractice insurance – страховку от пациента, который может судить врача за ошибку. Выход из ситуации – создание центров трансляционной медицины, специализированных лечебных учреждений, где апробируются новые методы. Хочется верить, что создаваемый в Сколково Международный Медицинский Кластер станет одним из таких центов в России.