Кирилл Каем, вице-президент Фонда «Сколково», исполнительный директор кластера биомедицинских технологий, об оборотной стороне персонализированной медицины
Подходы к созданию лекарств в разные эпохи серьезно различались. Существовавшую прежде парадигму я бы назвал «оппортунистической»: специалисты во многом вслепую пытались спрогнозировать, какое воздействие то или иное химическое вещество или медицинская процедура окажут на человека. Любопытно, что порой этот метод случайного подбора давал неплохой результат.
На следующем этапе подход к поиску и созданию лекарственных средств стал более научным и осмысленным - от относительно случайных открытий удалось перейти к пониманию механизма воздействия того или иного вещества на организм. Правда, и тогда крупные прорывы нередко совершались за счет случайных находок. Вспомним самый известный из таких примеров – открытие пенициллина Александром Флемингом. Случайно обнаруженный антибиотик стал неотъемлемой частью любой методики лечения бактериальных инфекций и серьезно увеличил среднюю продолжительность жизни человека как биологического вида.
Особенно стремительный прогресс в создании лекарственных средств наметился в последние десятилетия, и он обусловлен известными научными достижениями. Первым шагом стало появление библиотек соединений, которые активно пополняются за счет синтезируемых химиками новых соединений или модификации уже известных молекул. Причем в таких библиотеках хранятся не только те вещества, которые были синтезированы для конкретной цели, но и те, что созданы, что называется, «про запас» – механизм их действия до конца еще только предстоит исследовать. Когда ученые стали понимать, что химическое вещество, молекула, связаны с определенным белком, который вызывает ту или иную реакцию клетки, организма, и, соответственно, проявляется терапевтический эффект, стали возникать и развиваться библиотеки мишеней. Существуют общедоступные библиотеки мишеней. Также есть и уникальные, которые являются предметом купли-продажи. Их содержание пока уступает насыщенности библиотек химических веществ. Возможность компьютерного подбора молекулы под мишень (скринирование библиотек) явилось первым звеном новой парадигмы разработки лекарственных препаратов.
Кирилл Каем. Фото: sk.ru
Вторым звеном стал прогресс в расшифровке генома человека, который дал возможность определять связь патологии с конкретными геномными дефектами. Несмотря на то, что геном человека расшифрован, процесс выявления всех таких закономерностей займет еще несколько десятилетий. Это является одной из причин того, что проекты Big Data наиболее востребованы в биоинформатике. Тем не менее, уже сегодня развитие науки серьезно сузило круг поиска некоторых мишеней – очевидно, что в случае того или иного геномного дефекта мишень будет вполне определенной. Как следствие: разработчики получают более эффективные и менее токсичные препараты. Но у медали есть и обратная сторона.
Успехи в науке вообще и в фармакологии в частности, которые можно только приветствовать, приводят к серьезным социальным и экономическим последствиям. Прежде разрабатываемое лекарство было ориентировано на очень широкий круг пациентов (скажем, несколько сотен тысяч человек). Сейчас же ситуация иная: симптоматика может быть схожа у разных пациентов, иногда в рамках вроде бы одной и той же патологии. А вот глубинные причины, провоцирующие эту болезнь, оказываются разными. С серьезными упрощениями можно проиллюстрировать это примером из области онкологии. Если изначально стремились к созданию универсального лекарства от рака, то со временем стало понятно, что это невозможно. Появились лекарственные средства с привязкой к локализации процесса - препарат для лечения рака желудка будет отличаться от того, который необходим при раке легкого. Затем уровень детализации знаний стал еще более глубоким, и начали разрабатываться препараты для рака определенного типа клеток, вызывающих заболевание. Ныне индустрия подошла к ситуации, когда препараты разрабатывают для борьбы с патологией, которая вызвана конкретным генным дефектом.
Что это означает на практике? То, что лекарства становятся все более эффективными, причем для конкретной группы пациентов. Но только численность этой группы измеряется уже не сотнями тысяч, как прежде, а тысячами человек. Причем зачастую речь идет о препарате, который не излечит пациента, а подарит ему несколько дополнительных месяцев (в лучшем случае – лет) жизни. Стоимость разработки, испытаний и регистрации такого узкоспециализированного лекарства остается прежней и измеряется сотнями миллионов долларов. Сопоставимые суммы необходимо вложить еще и в вывод препарата на рынок, подразумевающий работу с врачами. Им надо объяснить, чем новый препарат лучше, как и когда его применять, и убедить перейти на это средство.
Очевидно, что индустрия и плательщик (государство или страховой бизнес) оказываются в ситуации серьезного морально-этического выбора. Как поступить: заплатить за дорогое лекарство, которое направлено на продление жизни очень небольшой группы пациентов, или потратить эти деньги на поддержание здоровья и лечение значительно более многочисленных групп населения? Выбор тем более серьезен, что государственные бюджеты систем здравоохранения истощаются, и это общемировая тенденция, в стороне от которой не остались даже ведущие глобальные экономики.
Если исходить из логики глобальной экономики, орфанные заболевания (те, которые затрагивают небольшую часть популяции) лечить нецелесообразно – на разработку лекарства, которое поможет немногим, будут потрачены колоссальные суммы. Естественно, с точки зрения морали это крайне спорный постулат. Данная этическая проблема в разных странах решается по-разному. В большинстве случаев плательщик (государство) идет на нецелесообразные, с точки зрения общественного блага в широком понимании, траты, исходя из альтруистического представления о том, что больного человека надо спасать.
Со временем острота проблемы будет только нарастать. Если раньше этический вопрос, платить или нет, стоял в основном применительно к орфанным заболеваниям, то в связи с успехами науки все большее количество патологий, которые относят к категории угрожающих жизни, приближаются к орфанным. Что будет дальше, когда и если на волне успехов персонализированной медицины подавляющее большинство заболеваний (тут я, конечно, утрирую) перейдут в группу орфанных? Где плательщику изыскивать средства на новые препараты - крайне эффективные, но предназначенные для все более узких групп? Население стремительно стареет, количество патологий, в том числе, в онкологии, увеличивается; улучшение диагностики позволяет начинать лечение раньше.
Это сокращенная версия материала. Полностью колонка К. Каема будет опубликована в одном из ближайших номеров журнала SkReview